★このチェックシートを印刷し、ご記入の上、ご持参いただくと診療がスムーズです★ ※わかる範囲で結構です 日付： お名前： 犬の名前： 年齢： 犬種： 性別： 体重： 一般的な質問 1.飼い始めた時の年齢と入手先(ブリーダー、ペットショップなど) 2.飼っている住所はどんな所ですか？連れて行ったことのある場所は？(引越し、旅行など) 3.飼っている場所(運動、家、フラットなど)、他に飼っている動物、接触する動物 4.食事(今はどんなものを、また以前はどんなものを) 5.生理の周期(定期的ですか？妊娠や子どもを産んだことはありますか？雄なら交配したことはありますか？) 6.今までにかかった病気は？手術をしたことは？あるならどんな手術ですか？ 7.今までに他の皮膚病にかかったことはありますか？ 8.皮膚病以外に最近おかしいところはないですか？ 9.最近おかしな行動に気が付くことはないですか？ 皮膚病についての質問 1.一番困っていることは何ですか？ 2.それはだいたいいつ頃から起こりましたか？ 3.かゆみは強いですか？そうでもないですか？体に何かできる前からかゆかったのですか？ 4.次のようなことはありませんか？ ・足がかゆい(なめている、噛んでいる) ・頭、唇、顎、眼の周囲がかゆい(引っかいている、擦り付けている) ・耳を引っかいている、振っている ・おしりのかゆみ(擦り付けている、なめている、噛んでいる) ・眼が赤くなったり眼ヤニがみられる ・鼻がでたりくしゃみをする ・呼吸が苦しそう、ゼイゼイいう 5.最初の皮膚病はどこに出ましたか？　だんだん悪くなってきましたか？ 6.季節によって悪くなったり良くなったりしますか？ 7.家に一緒に住んで住んでいる動物や家族の方に異常はありませんか？ 8.ノミがいたことはありませんか？他にダニなどがみられたことはありませんか？ 9.シャンプーは何を使っていますか？その頻度はどの位ですか？ 10.あなたはこの皮膚病と治療についてどう思っていますか？ 11.以前に皮膚病で治療を受けたことがあれば、わかる限り詳しくその内容を書いてください。 「犬の皮膚病　診療マニュアル」株式会社ファームプレス発行